Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность, номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе даю согласие ООО «Камелия»  на обработку в документарной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления, доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом моих персональных данных в целях контроля качества медицинских услуг и соблюдения правил оказания платных медицинских услуг, а именно: фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения; место рождения; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; семейное положение; сведения о состоянии здоровья; биометрические персональные данные (рост, вес, группа крови).

Я также даю согласие на проведение контрольных фотоснимков, до и после процедуры для сравнительной оценки результатов.

Я также даю согласие на видеозапись (аудиозапись) медицинского приема в целях контроля качества медицинской помощи.

Я уведомлен (уведомлена), что в соответствии со ст. 152.1 ГК РФ «Охрана изображения гражданина» обнародование и дальнейшее использование моего изображения  (в том числе фотографии, или видеозаписи) допускаются только с моего письменного согласия.

Я уведомлен (уведомлена) , что, если изображение или видеозапись, получены или используются без моего согласия, я имею право  требовать удаления этого изображения, а также пресечения или запрещения дальнейшего его распространения.

Персональные данные обрабатываются в целях исполнения договорных обязательств в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, но не более чем 25 лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки моих персональных данных.

Я также даю согласие на получение:

• напоминания о предстоящей процедуре;
• информации о новых продуктах и услугах;
• информации об акциях и скидках на товары и услуги.

в следующей форме:

• смс-сообщение на номер _______________________;
• телефонный звонок на номер ____________________;
• письмо на электронную почту по адресу __________________________________________.

« ___ » __________ 20__ г.                               Подпись_____________________________